Сучасні підходи до хірургічного менеджменту
Що таке ендометріоз?
Визначення
Хронічне гінекологічне захворювання, при якому ендометріальні залози та строма існують поза маткою
Локалізація
Переважно в тазу, але може бути присутнім у будь-якій частині тіла
Наслідки
Рубцювання, безпліддя та біль
Загальні принципи лікування
"Ендометріоз слід розглядати як хронічне захворювання, що потребує довічного плану управління з метою максимізації медикаментозного лікування та уникнення повторних хірургічних процедур"
— American Society for Reproductive Medicine
Індивідуальний підхід
Враховуємо клінічну картину, тяжкість симптомів, репродуктивні плани
Комбінована терапія
Анальгетики, гормональне лікування, хірургічне втручання
Довгострокова стратегія
Мінімізація повторних операцій
Джерело: Practice Committee ASRM, Fertil Steril 2014
Показання до хірургічного лікування
Персистуючий біль
Незважаючи на медикаментозну терапію
Протипоказання до медикаментів
Або відмова від медикаментозної терапії
Потреба в діагнозі
Необхідність тканинної верифікації
Виключення малігнізації
При аднексальних утвореннях
Обструкція
Кишечника або сечовивідних шляхів
Джерело: ESHRE guideline, Hum Reprod Open 2022
Коли уникати хірургії?
Неповне обстеження
Жінки з неповністю обстеженим тазовим болем
Повторні операції
Персистуючий біль після багаторазових втручань
Наближення менопаузи
Якщо немає підозри на малігнізацію
Консервативна vs. Радикальна хірургія
Консервативна хірургія
- Ексцизія або абляція вогнищ
- Збереження матки та яєчників
- Перша лінія для більшості пацієнток
- Зберігає фертильність
- Менш інвазивна
Недолік: вищий ризик рецидиву
Радикальна хірургія
- Гістеректомія ± оваріектомія
- Для завершених репродуктивних планів
- Після невдачі інших методів
- Нижчий ризик реоперації
Недоліки: втрата фертильності, хірургічна менопауза
Джерело: Shakiba et al., Obstet Gynecol 2008
Ризик реоперації залежно від типу втручання
Найнижчий ризик повторних операцій при радикальному підході
Джерело: Shakiba et al., Obstet Gynecol 2008
Гістеректомія при ендометріозі
Показання
Персистуючі симптоми, завершені репродуктивні плани, невдача консервативного лікування
Переваги
Нижчий ризик реоперації (19% vs 58%)
Недоліки
Втрата фертильності, вищі ускладнення (3.5%), раніша менопауза
Джерело: Maresh et al., BJOG 2002; Spilsbury et al., BJOG 2008
Роль оваріектомії
Переваги двосторонньої оваріектомії
- Створює постменопаузальний стан
- Знижує ризик реоперації до 8%
- Ефективна при екстенсивному ураженні яєчників
Недоліки
- Передчасна менопауза
- Вазомоторні симптоми
- Підвищений ризик серцево-судинних захворювань
- Остеопороз, психіатричні розлади
Джерело: Parker et al., Obstet Gynecol 2009; Shuster et al., Maturitas 2010
Лапароскопія vs. Лапаротомія
Лапароскопія (переважний метод)
- Краща візуалізація
- Менший біль
- Коротша госпіталізація
- Швидше відновлення
- Кращий косметичний результат
Лапаротомія
Необхідна при екстенсивних спайках або інвазивному ендометріозі біля критичних структур
Джерело: Chapron et al., Hum Reprod 2002; Crosignani et al., Fertil Steril 1996
Передопераційна оцінка
Рутинне обстеження
УЗД органів малого таза, загальна передопераційна підготовка
Оцінка глибокого ендометріозу
МРТ або трансвагінальна сонографія при підозрі на DIE
Спеціалізовані дослідження
Цистоскопія при дизурії, колоноскопія при гематохезії
Мультидисциплінарний підхід
Залучення загального хірурга, уролога при необхідності
Джерело: Meuleman et al., Hum Reprod Update 2011
Глибокий інфільтративний ендометріоз (DIE)
Визначення
Ураження, що проникають на глибину ≥5 мм
Локалізація
Маткові зв'язки, ретроцервікальний простір, кишечник, сечовід, сечовий міхур
Лікування
Потребує мультидисциплінарної команди
Джерело: Meuleman et al., Hum Reprod Update 2011
Передопераційна підготовка
Інформована згода
Обговорення ризиків, переваг, альтернатив. Консультування щодо високого короткострокового успіху, але ризику рецидиву
Медикаментозна супресія
НЕ рекомендується передопераційна гормональна терапія - не покращує результати
Тромбопрофілактика
Механічна або фармакологічна залежно від факторів ризику
Антибіотикопрофілактика
При підозрі на вагінальну або кишкову хірургію
Джерело: ASRM Practice Committee, Fertil Steril 2014; ACOG Practice Bulletin 2018
Хірургічна техніка: Дослідження та діагностика
Ретельна інспекція
Репродуктивні органи, зв'язки, очеревина, сигмоподібна кишка
Бімануальне дослідження
Під лапароскопічним контролем для локалізації вогнищ
Використання барвників
Метиленовий синій 1:200 для виявлення субтильних уражень
Документація
Фото/відео для комунікації та планування
Джерело: Vlek et al., J Minim Invasive Gynecol 2016
Класифікація ендометріозу
Revised ASRM Classification
Описує кількість та тяжкість захворювання, але погано корелює з болем або вагітністю
Endometriosis Fertility Index (EFI)
Корелює з результатами - допомагає консультувати щодо фертильності
Джерело: Revised ASRM classification, Fertil Steril 1997; Vesali et al., BJOG 2020
Абляція vs. Ексцизія
Абляція
- Лазерна вапоризація
- Електрохірургічна фульгурація
- Ультразвукове коагулювання
Для: поверхневих уражень
Ексцизія
- Видалення лапароскопічними ножицями
- Гістологічна верифікація
Переважна для: глибоких уражень
Систематичний огляд 2021: немає значущої різниці в болю через 1 рік між абляцією та ексцизією поверхневих уражень
Джерело: Burks et al., J Minim Invasive Gynecol 2021
Техніка ексцизії
Пальпація
Оцінка глибини та нодулярності
Розріз
У нормальній очеревині поверхнево
Дисекція
Відокремлення від навколишніх структур
Широка ексцизія
До 27 мм від видимого ураження
Джерело: Demco, J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998
Адгезіолізис
Частота
Спайки у до 70% жінок з ендометріозом
Селективний підхід
Резекція спайок, що компрометують фертильність або відповідають локалізації болю
Ризики
Пошкодження судин, нервів, сечоводів; реформування спайок
Джерело: Parker et al., Fertil Steril 2005
Результати хірургічного лікування
Покращення болю
Через 12 місяців після оперативної лапароскопії
Контрольна група
Покращення після діагностичної лапароскопії
Ускладнення
Частота ускладнень лапароскопії
Більшість пацієнток досягають початкового полегшення болю
Джерело: Duffy et al., Cochrane Database Syst Rev 2014; Chapron et al., Hum Reprod 1998
Рецидив симптомів після консервативної хірургії
1 рік
0.9% кумулятивний рецидив
3 роки
13.5% кумулятивний рецидив
5 років
40.3% кумулятивний рецидив
10 років
До 28% потребують повторної операції
Джерело: Wheeler & Malinak, Am J Obstet Gynecol 1983; Roman et al., Fertil Steril 2023
Фактори ризику рецидиву
Хірургічні фактори
Неповна ексцизія, дренування кісти замість видалення, збереження яєчників
Вік
Молодший вік = вищий ризик (72% у 19-29 років vs 24% у ≥40 років)
Стадія захворювання
Стадія III-IV: 14% рецидив через 2 роки vs 6% при стадії I-II
ЦНС сенситизація
Біль черевної стінки, міалгія тазового дна, депресія
Джерело: Shakiba et al., Obstet Gynecol 2008; Tucker et al., Am J Obstet Gynecol 2023
Післяопераційна медикаментозна терапія
Рекомендація: Післяопераційна медикаментозна супресивна терапія для більшості жінок
Мета
Зменшення рецидиву дисменореї, уникнення множинних операцій
Тривалість
Довгострокова (≥6-24 місяці)
Препарати першої лінії
Естроген-прогестинові контрацептиви або пероральні прогестини
Альтернативи
ЛНГ-ВМС, агоністи ГнРГ (6 міс краще ніж 3 міс), інгібітори ароматази
Джерело: ASRM & ESHRE guidelines 2022; Zheng et al., Arch Gynecol Obstet 2016
Гормональна терапія після оваріектомії
Показання
Вазомоторні симптоми, порушення сну після двосторонньої оваріектомії
Початок
Можна розпочати одразу після операції
Режими
- Після гістеректомії: монотерапія естрогенами
- Без гістеректомії: комбінована терапія (естроген + мікронізований прогестерон)
Джерело: Al Kadri et al., Cochrane 2009; Hickman et al., Obstet Gynecol 1998
Повторна хірургія
Оцінка причини болю
Переконатися, що найімовірніша причина - ендометріоз
Медикаментозна терапія
Ініціювати або оптимізувати, додати фізіотерапію
Індивідуальне рішення
Враховувати відповідь на попередню операцію, переносимість медикаментів, вік
Консультування
Ризики повторної консервативної vs радикальної хірургії
Джерело: Vercellini et al., Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009
Екстрапельвікові локалізації: Діафрагма
Характеристики
- Зазвичай множинні та поверхневі
- Можуть проникати в м'яз
- Часто в задній частині діафрагми
Симптоми
Катаменіальний біль у правому плечі, дискомфорт у положенні лежачи, біль при диханні
Лікування
Глибокі ураження потребують повношарової резекції діафрагми
Джерело: Redwine, Fertil Steril 2002; Rousset et al., Clin Radiol 2014
Екстрапельвікові локалізації: Інші
Пупок
0.5-1% екстрапельвікних уражень. Циклічний біль та кровотеча. Хірургічна ексцизія - лікування вибору
Черевна стінка
Часто в рубцях після кесаревого розтину. Широка локальна ексцизія з чистими краями. Успіх >95%
Пахова ділянка
90% справа, біля круглої зв'язки. Широка ексцизія + лапароскопія (91% мають інтраабдомінальне ураження)
Великі судини/нерви
Перша лінія - гормональна терапія
Джерело: Kodandapani et al., J Hum Reprod Sci 2011; Horton et al., Am J Surg 2008
Ускладнення хірургії
Великі ендометріоз-пов'язані операції
Частота ускладнень при стандартних процедурах
Глибокий ендометріоз
Частота ускладнень при складних процедурах
Гістеректомія
Загальна частота ускладнень
Найсерйозніші: пошкодження сусідніх структур (нерви, судини, сечоводи), інфекція, утворення спайок
Джерело: Chapron et al., Hum Reprod 1998; Maresh et al., BJOG 2002
Ключові висновки
Резюме: Основні рекомендації
1. Індивідуальний підхід
Враховувати симптоми, репродуктивні плани, вік, попередні втручання
2. Консервативна хірургія - перша лінія
Ексцизія переважна над абляцією. Зберігає фертильність
3. Радикальна хірургія - селективно
Гістеректомія ± оваріектомія після невдачі консервативного лікування
4. Післяопераційна супресія
Довгострокова медикаментозна терапія для зменшення рецидиву
5. Мультидисциплінарний підхід
При глибокому інфільтративному ендометріозі
Дякую за увагу!
Питання?
Ендометріоз потребує довгострокового менеджменту та індивідуального підходу до кожної пацієнтки
Основні джерела:
- ASRM Practice Committee, 2014
- ESHRE Guideline, 2022
- Cochrane Reviews
- UpToDate Clinical Guidelines
Ендометріоз: Хірургічне лікування тазового болю